एनएचएस अस्पताल शिशुओं के घातक जीवाणु संक्रमण का खुलासा करने में विफल रहा | अस्पताल

एक प्रमुख एनएचएस अस्पताल सार्वजनिक रूप से यह खुलासा करने में विफल रहा कि उसकी देखभाल में चार बहुत बीमार समय से पहले बच्चे एक घातक जीवाणु से संक्रमित थे, जिनमें से एक की जल्द ही मृत्यु हो गई, गार्जियन प्रकट कर सकता है।

सेंट थॉमस अस्पताल ने सार्वजनिक रूप से यह स्वीकार नहीं किया कि उसे इसका प्रकोप झेलना पड़ा था बकिल्लुस सेरेउस 2013 के अंत और 2014 की शुरुआत में अपने एवेलिना चिल्ड्रेन हॉस्पिटल की नवजात गहन देखभाल इकाई (एनआईसीयू) में।

यह जून 2014 में एक अच्छी तरह से प्रचारित इसी तरह की घटना से छह महीने पहले हुआ था, जिसमें इंग्लैंड के नौ अस्पतालों में 19 समय से पहले बच्चे दूषित शिशु आहार सीधे उनके रक्तप्रवाह में प्राप्त करने के बाद इससे संक्रमित हो गए थे। उनमें से तीन की मौत हो गई, जिनमें से दो सेंट थॉमस में थे।

लीक हुए दस्तावेजों से पता चलता है कि पहले प्रकोप और नवजात शिशु की मौत दोनों की जांच की गई थी, लेकिन अस्पताल चलाने वाले एनएचएस ट्रस्ट ने इसे सार्वजनिक रूप से स्वीकार नहीं किया।

लंदन में गाइज एंड सेंट थॉमस ट्रस्ट (जीएसटीटी) के आंतरिक कागजात, जो एवेलिना को चलाता है, यह दर्शाता है कि:

जीएसटीटी ने जोर देकर कहा कि उसने किसी भी रिपोर्ट में सार्वजनिक रूप से बच्चे की मौत को स्वीकार नहीं किया क्योंकि उसका मानना ​​​​था कि बच्चे की मृत्यु अन्य चिकित्सीय स्थितियों से हुई थी, न कि बैक्टीरिया से। हालांकि, इसने यह कहने से इनकार कर दिया कि क्या उसने बच्चे के माता-पिता को बताया था कि वह इससे संक्रमित हो गया है बकिल्लुस सेरेउस.

ट्रस्ट ने कहा कि बच्चे की मृत्यु 2 जनवरी 2014 को हुई थी, लेकिन यह खुलासा नहीं किया कि यह लड़का है या लड़की।

संसदीय और स्वास्थ्य सेवा के लोकपाल रॉब बेहरेंस ने ट्रस्ट के खुले न होने के लिए उसकी आलोचना की।

“सेंट थॉमस’ के पास स्पष्टवादिता का कर्तव्य है और मुझे चिंता है कि यह यहां कम हो गया है। एनएचएस में गोपनीयता और पारदर्शिता का कोई स्थान नहीं है। जहां ऐसी संस्कृति है, वहां मरीजों की सुरक्षा नहीं हो सकती।”

उन्होंने अज्ञात बच्चे के माता-पिता से संपर्क करने का आग्रह किया, जो उससे संपर्क करने के लिए और उसे बताएं कि क्या उनका मानना ​​​​है कि उनके बच्चे की मौत के आसपास की घटनाओं की जांच की जानी चाहिए।

द गार्जियन का खुलासा पूर्व स्वास्थ्य सचिव जेरेमी हंट द्वारा एनएचएस में एक “दुष्ट प्रणाली” को लताड़ने के लिए अपनी नई पुस्तक ज़ीरो का इस्तेमाल करने के तुरंत बाद आता है, जहां रोगी सुरक्षा विफलताओं के बारे में पारदर्शी होने में बार-बार विफलता एक “प्रमुख संरचनात्मक समस्या” है।

जीएसटीटी के “मूल कारण विश्लेषण”, प्रकोप की जांच की एक 21-पृष्ठ रिपोर्ट में कहा गया है कि यह घटना 24 दिसंबर 2013 को अपने एनआईसीयू में शुरू हुई और इसमें “असाधारण रूप से उच्च स्तर के संदूषण” शामिल थे। बकिल्लुस सेरेउसजो सेप्सिस का कारण बन सकता है।

लेकिन रिपोर्ट में नवजात की मौत का जिक्र नहीं था। “रोगी पर प्रभाव” शीर्षक वाले एक छोटे खंड में, यह केवल कहता है: “चार रोगियों: तीन को मध्यम नैदानिक ​​​​गिरावट के लिए महसूस किया गया था, जिसके लिए श्वसन समर्थन में वृद्धि और IV के एक सप्ताह की आवश्यकता थी। [intravenous] एंटीबायोटिक्स। मध्यम नुकसान लेकिन कोई जारी अनुक्रम नहीं [after-effects of a disease, condition, or injury]।”

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इसके अलावा, जीएसटीटी के बोर्ड को मृत्यु के बारे में नहीं बताया गया था जब ट्रस्ट की संक्रमण नियंत्रण समिति ने अप्रैल 2014 में अपनी वार्षिक रिपोर्ट प्रस्तुत की थी। समिति ने घटना के लिए अपनी 14-पृष्ठ की रिपोर्ट में केवल एक छोटा पैराग्राफ समर्पित किया था। रोगियों पर प्रभाव के अपने एकमात्र संदर्भ में, इसने केवल इतना कहा कि “दिसंबर में एनआईसीयू/एससीबीयू में चार बच्चे” [neonatal intensive care unit/special care baby unit] के साथ पहचाने गए थे बकिल्लुस सेरेउस बैक्टेरिमिया। ”

जीएसटीटी ने कहा कि उसने किसी भी रिपोर्ट में मौत का जिक्र नहीं किया क्योंकि उसने फैसला किया कि यह बच्चे की खराब अंतर्निहित स्थिति और समय से पहले जन्म के कारण था, न कि संक्रमण के कारण।

हालांकि, एक तीसरा जीएसटीटी दस्तावेज ट्रस्ट के स्पष्टीकरण पर संदेह पैदा करता है। 2 जून 2014 को एनआईसीयू कर्मचारियों और अन्य ट्रस्ट कर्मियों की बैठक के मिनट्स में तत्कालीन चल रहे दूसरे प्रकोप पर चर्चा करने के लिए जनवरी में बच्चे की अभी भी अज्ञात मौत के बीच तुलना की गई थी जो अभी हुई थी।

मिनट्स कहते हैं: “इस साल की शुरुआत में पहले प्रकोप में – जिस बच्चे की मृत्यु हुई थी, उसे अप्रत्याशित आकस्मिक रक्तस्राव हुआ था और यहां मरने वाले बच्चे के समान निष्कर्ष थे, लेकिन आगे की जांच की आवश्यकता है।”

जीएसटीटी ने अपनी फार्मेसी में स्थित इन-हाउस टीपीएन उत्पादन इकाई को बंद करके और आईटीएच फार्मा नामक एक निजी फर्म को उत्पाद की आपूर्ति आउटसोर्सिंग करके प्रकोप का जवाब दिया।

आईटीएच फार्मा के एक प्रवक्ता ने कहा: “आईटीएच को पिछले प्रकोप के बारे में नहीं बताया गया था बकिल्लुस सेरेउस और 2014 की गर्मियों की घटना से पहले किसी भी समय सेंट थॉमस में मौत। यह बहुत परेशान करने वाला है क्योंकि यही कारण है कि हमें सेंट थॉमस में टीपीएन की आपूर्ति करने के लिए लाया गया था।

“पिछले प्रकोप के परिणामस्वरूप ज्ञात बढ़े हुए जोखिमों के बारे में कोई भी जानकारी भविष्य की संभावित घटनाओं को रोकने के लिए कदम उठाने में वास्तविक मूल्य की होगी। जैसा कि था, हमें नहीं बताया गया और दूसरी घटना घटी।

ITH ने TPN की आपूर्ति की जिसके कारण जून 2014 में 19 नवजात संक्रमित हो गए। अप्रैल में इसमें शामिल दूषित फ़ीड की आपूर्ति के लिए £1.2m का जुर्माना लगाया गया था।

GSTT के अधिकारी निजी तौर पर कवर-अप से इनकार करते हैं। एक ने कहा: “हम इसके बारे में खुले और ईमानदार थे बकिल्लुस सेरेउस प्रकोप”। समझा जाता है कि ट्रस्ट ने क्षेत्रीय बाल मृत्यु अवलोकन पैनल को मौत की सूचना दी थी और सार्वजनिक स्वास्थ्य इंग्लैंड को प्रकोप की जांच में शामिल किया था।

गाय्स एंड सेंट थॉमस के एक प्रवक्ता ने कहा: “बहुत दुख की बात है कि जनवरी 2014 की शुरुआत में हमारी नवजात इकाई में एक बच्चे की मृत्यु हो गई, जो कि बहुत समय से पहले पैदा होने से संबंधित व्यापक स्वास्थ्य जटिलताओं के बाद थी। जबकि बच्चे के लिए सकारात्मक परीक्षण किया गया बकिल्लुस सेरेउसउनकी मृत्यु को अन्य चिकित्सीय स्थितियों के कारण माना गया था।

“गाइज़ एंड सेंट थॉमस में हमारे रोगियों की सुरक्षा हमारी पूर्ण प्राथमिकता है और हम हमेशा तत्काल और व्यापक कार्रवाई करेंगे, जब भी कोई समझौता हो सकता है, जिसमें सभी उपयुक्त अधिकारियों को सतर्क करना और रोगियों और उनके परिवारों को शामिल करना शामिल है।”

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